הצטרפות לביטוח חיים

חוסן למחר — טופס הצטרפות

ביטוח חיים + כיסוי אובדן כושר עבודה — הצעה לביטוח על בסיס טופס הרל

פרטי המועמד לביטוח

//

סוג הכיסוי המבוקש

כיסויסכום ביטוח (₪)בחירה
מגן¹
כיסוי פטירה (ראשי) — מינימום 50,000 ₪
נספחים לתוכנית מגן
חוסן למחר
אובדן כושר עבודה — נספח לתוכנית מגן
¹ כיסוי מינימלי 50,000 ₪, מקסימלי 80 × הכנסה חודשית

הצהרת בריאות

שאלות כלליות
האם אתה מתגורר בחו"ל או מתכנן להתגורר בחו"ל בשנה הקרובה?
האם עישנת בשנתיים האחרונות?
האם אתה עוסק בפעילות ספורטיבית אתגרית (אופנוע, צניחה, צלילה, טיפוס הרים)?
מצב בריאותי — האם אובחנת / טופלת / סבלת מאחד מהבאים?
לב וכלי דם (מחלת לב, לחץ דם גבוה, הפרעת קצב)
גידולים ממאירים / מחלות ממאירות (סרטן)
מחלת כבד כרונית / שחמת כבד
סוכרת מכל סוג
מחלת נפש מאובחנת (PTSD, OCD, דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה)
מחלת עצבים (אירוע מוחי, פרקינסון, MS, גידולי מוח)
ריאות ודרכי נשימה (אסטמה, COPD, דום נשימה בשינה)
אושפזת 3 ימים ומעלה ב-3 השנים האחרונות?
הופנית לבדיקה / ניתוח / טיפול שטרם בוצע?
שאלות נוספות — רלוונטיות לכיסוי חוסן למחר
ירידה בצפיפות העצם (אוסטאופורוזיס) / שברים חוזרים
כאבי גב / פגיעה בעמוד השדרה (פריצת דיסק, היצרות תעלת עמוד שדרה)
בעיות ברכיים / מפרקים / שריר ועצם
ליקוי ראייה מעל 8 דיופטר בעין אחת לפחות
ליקוי שמיעה

אמצעי תשלום

//

חתימה דיגיטלית

בחתימתי אני מאשר/ת כי כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ומלאים, וכי קיבלתי והבנתי את המידע המהותי לגבי מוצר ביטוח חוסן למחר ומגן 1.

חתום/י כאן

הצהרות ואישורים

הצהרת המועמד לביטוח: אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ומלאים. ידוע לי כי מסירת פרטים כוזבים עלולה לפגוע בזכויותיי על פי הפוליסה.

* שדות חובה. המידע מועבר בצורה מאובטחת ומשמש לצורך הצטרפות לביטוח בלבד.